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人保财险员工涉诈骗大病保险金299万,风控藏疏漏监管要求行业自查
摘要

业内专家分析,当前保险公司尚未发挥好对大病保险相关数据的分析和处理作用,下级机构更类似将之作为简单业务开展,局限于收取保费,后续需要从总公司层面出发,构建整体战略思路。

一则监管通报,引发行业热议。10月16日,银保监会通报一起保险公司内外勾结骗取大病保险金的案件,涉案金额近300万元,监管直言称该案件“性质严重,影响恶劣”,同时要求各家大病保险承办公司开展全面自查,对异地就医案件进行重点排查。

业内专家分析称,除需加强分支机构的管控,提高系统风控能力,补齐内控漏洞外,还需要在招标合同中加以明确保险公司的控费责任,加强对医疗费用的合理管控,同时引入相应的激励机制,激发险企主动经营管理,完善大病保险经营体系。

而作为获取医疗医保信息的重要渠道,保险公司对于大病保险所得数据的分析处理尚存不足。对此,专家建议,保险公司需要在总公司层面加以规划,建立大病保险数据库,进行资金投入,加强与医保部门等政府部门的密切合作,将成果运用至费用管控、风险评估等多个环节。

内外勾结,人保财险兰州分公司员工涉嫌诈骗大病保险金299万

据银保监会通报,2019年6月,中国人民财产保险股份有限公司(以下简称“人保财险”)所属兰州市分公司(以下简称“人保财险兰州市分公司”)在开展大病保险业务核查过程中发现公司工作人员涉嫌伪造票据、骗取大病保险资金。

经查,人保财险兰州市分公司大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便,伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料,骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等,涉及赔案15笔,金额298.9万元。

因人保财险兰州市分公司尚未与兰州市医保局就2018年大病保险项目进行清算,未造成医保基金损失。目前,李某已自首,公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件,并拘捕其他涉案人员2人,已追回大部分损失。案件仍在进一步侦办中。

事实上,恶意骗取大病保险金的案件偶有发生。举例来看,2017年安徽省刘某多次伪造农合报销相关资料,并向农合局工作人员行贿,帮助办理农合保险、大病保险报销等,骗取约93.59万元补助资金。2018年,广西破获首起新农合及大病保险诈骗案,犯罪团伙通过伪造异地医疗资料骗取新农合及大病保险金166万余元。经富川县社保局、中国人寿富川支行等多方调查发现,犯罪团伙利用了医疗信息无法跨省查询审核,凭医疗费用发票、患者身份及参合资料即可报销的漏洞,骗取相应理赔款。

“通常情况下,骗保主要是医院和患者单方面的行为,比如通过挂床、虚开假病例等手段”,南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来向蓝鲸保险分析道,作为经办机构,如果保险公司内部出现骗保行为,尤其是内外勾结骗保,将毫无疑问加大审核难度。

据了解,大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,可在基本医保基础上进行二次报销。一般从城镇居民医保基金、新农合基金或城乡居民医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,通过招投标方式向符合经营资质的保险公司购买大病保险。保险公司在承办大病保险的过程中,也承担着审核把关的责任。

不同于外部恶意骗保,人保财险发生的事件被初步认定为“内外勾结骗保案件”,故引发监管震怒,直言“李某一案性质严重,影响恶劣”,同时表示,对人保财险严肃问责绝不姑息,要求将案件进展和问责情况要及时上报,将依法采取进一步的监管措施。

以案为鉴,32家大病保险承办险企开启自查重点排查异地就医案件

查漏才能补缺。那么,人保财险及所属兰州分公司在大病保险经办工作中,又存在哪些问题?

首先,即是人员管控薄弱。人保财险兰州市分公司大病保险业务岗位制约机制不健全,对关键业务人员管理不到位,合规和风控存在严重漏洞;其次,内控能力不足,异地就医报销事后审核流于形式;最后,系统建设滞后,大病保险信息系统与当地医保部门系统没有实现对接,不能实时核实报销人员身份,难以有效预防案件发生。

“根源在于人保财险对大病保险业务的重要性认识不够,对分支机构的管控不严,在人力资源、信息化建设等方面的投入不足,系统风控能力亟需提高”,银保监会指出,同时表示,人保财险的问题在其他开展大病保险业务的保险公司中也不同程度的存在。

基于此,银保监会要求大病保险承办公司对大病保险监管制度落实情况开展全面自查,对异地就医案件进行重点排查,并将自查和整改情况上报。蓝鲸保险梳理统计,目前行业共有32家险企开展大病保险经办工作。

一位保险业内人士向蓝鲸保险指出,基于大病保险作为民生工程,且是政府部门托付给保险行业承接的工作特性,监管对此类事件容忍度较低。上述业内人士补充称,大病保险信息系统与医保部门系统对接并非技术性问题,主要因社保、医保主管部门考虑到一旦对接程度比较密切,担心参保患者个人信息会泄露,短期内并不会完全放开。

“除补齐内控漏洞外,包括审核管理机制可能也需要有一些调整,例如进行及时核算审计等”,朱铭来分析道,目前的商业保险公司在经办城乡居民大病保险过程中,更多充当出纳作用,体现在财务二次报销上,“在经办管理过程中,除正常出纳、支付外,对不合理费用的审核有所不足”。

追本溯源,这部分责任在大病保险招标签约时候并没有明确规定。“对医疗费用的合理监管工作成了可有可无的事情,没有相应的管控指标”,朱铭来表示,大病保险管理体系、监管体系亦待完善,“特别是针对大病保险这类特殊的经营模式,需要在合同中加以明确责任,可引入相应的激励机制,激发险企主动经营管理”。

此外,通过承接大病保险,也是保险机构获取相应医保数据信息的渠道之一,以弥补过去商业保险数据的不足。但在朱铭来看来,保险公司尚未发挥好对大病保险相关数据的分析和处理能力,尤其是下级机构,更类似将之作为简单业务开展,局限于收取保费,“应该站在总公司层面加以完善,以整体的战略经营思路开展大病保险经营业务”。

朱铭来建议,在建立大病保险数据库的工作上,保险公司需要进行资金投入,加强与医保部门等政府部门的密切合作,并对收集到的数据加以分析,运用至费用管控、风险评估等多个环节。(蓝鲸保险 李丹萍 lidanping@lanjinger.com 雷赛兰 leisailan@lanjinger.com)

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